Consentimiento informado

Modelo para imprimir y hacer firmar

Modelo para que el paciente, o quien ejerce la responsabilidad parental si es menor de edad, firme antes de que se carguen sus datos de salud en un sistema informático.

Aclaraciones antes de usarlo:

  • Es un modelo general, redactado para la Ley 25.326 de Protección de Datos Personales y la Ley 26.529 de Derechos del Paciente. No reemplaza el asesoramiento de un abogado y puede necesitar ajustes según la provincia y las reglas del colegio profesional que corresponda.
  • Si el paciente es mayor de edad, lo firma él o ella. Si es menor, lo firma quien ejerce la responsabilidad parental y, a partir de los 13 años, conviene además dejar constancia del asentimiento del paciente.
  • Se entrega una copia a la familia y se guarda otra (se puede subir a PICA como informe de tipo "informe", con el título "Consentimiento informado").
  • Este consentimiento cubre el registro digital de los datos. El consentimiento para el tratamiento en sí es otro documento y lo define cada profesional.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Profesional interviniente: ............................................................ Matrícula N.º: .................... Jurisdicción: ............................... Domicilio profesional: ...............................................................

Paciente: ............................................................................. Fecha de nacimiento: ....../....../.......... DNI: ..............................

Quien presta el consentimiento: ...................................................... DNI: .................... Vínculo con el paciente: ..............................

1. Qué se registra

Presto conformidad para que el/la profesional registre y conserve, en soporte digital, los siguientes datos referidos al paciente arriba identificado:

  • Datos de identificación: nombre, apellido, fecha de nacimiento, escuela y grado.
  • Datos de contacto de quien ejerce la responsabilidad parental.
  • Cobertura de salud u obra social.
  • Datos de salud vinculados al proceso terapéutico: motivo de consulta, diagnóstico presuntivo o confirmado, evolución, informes y evaluaciones.
  • Registro de sesiones, asistencias y honorarios.
  • Resultados de las actividades de estimulación realizadas durante las sesiones.

Entiendo que los datos de salud son datos sensibles en los términos del artículo 2 de la Ley 25.326 y que gozan de protección reforzada.

2. Para qué se usan

Los datos se utilizan exclusivamente para:

  • La atención del paciente y el seguimiento de su evolución.
  • La elaboración de informes para la familia y, cuando corresponda y yo lo autorice expresamente, para la escuela o para otros profesionales intervinientes.
  • La gestión administrativa de los turnos y de los honorarios.

No se utilizan con fines comerciales ni publicitarios, no se ceden a terceros, y no se emplean para entrenar sistemas de inteligencia artificial.

3. Dónde se guardan

Los datos se registran en PICA, una herramienta de gestión de consultorio, cuya infraestructura está provista por servicios de alojamiento profesionales con estándares de seguridad reconocidos, que pueden encontrarse fuera del territorio argentino. La información viaja y se almacena cifrada, y solo es accesible mediante la clave personal del/de la profesional.

El/la profesional actúa como responsable de la base de datos. El proveedor de la herramienta actúa como encargado del tratamiento y no puede usar la información para fines propios.

4. Secreto profesional

El/la profesional está obligado/a al secreto profesional, que se mantiene aun después de finalizada la intervención. Los datos no se comparten con terceros sin mi autorización expresa y por escrito, salvo los casos en que la ley lo imponga (por ejemplo, orden judicial o situaciones de riesgo cierto e inminente para la salud o la integridad del paciente).

5. Comunicaciones

☐ Autorizo el envío de recordatorios de turnos y comunicaciones administrativas por WhatsApp / mensaje de texto al número ...........................................

Entiendo que esas comunicaciones no incluyen información clínica.

6. Compartir informes con la escuela

☐ Autorizo ☐ No autorizo

que el/la profesional comparta informes con la institución educativa a la que asiste el paciente, si corresponde, previa notificación a esta parte en cada caso.

7. Mis derechos

Fui informado de que:

  • Puedo solicitar en cualquier momento el acceso a los datos registrados, su rectificación, actualización o supresión, de forma gratuita, en intervalos no inferiores a seis meses (artículo 14 de la Ley 25.326), escribiendo al/a la profesional.
  • Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, sin expresión de causa y sin que ello afecte la continuidad de la atención. La revocación no tiene efectos retroactivos sobre los tratamientos ya realizados.
  • Existe un plazo legal mínimo de conservación de la historia clínica (diez años, artículo 18 de la Ley 26.529), por lo que cierta documentación puede conservarse aun después de finalizada la intervención.
  • La Agencia de Acceso a la Información Pública, en su carácter de órgano de control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.

8. Conformidad

Declaro que la información me fue explicada en lenguaje claro, que pude hacer todas las preguntas que quise, que fueron respondidas, y que presto mi consentimiento de manera libre y voluntaria. Recibo una copia de este documento.


Lugar y fecha: ...........................................................................


................................. ................................. Firma de quien consiente Firma y sello del/de la profesional Aclaración: Aclaración: DNI: Matrícula:


Asentimiento del paciente (si es menor y tiene 13 años o más):

Me explicaron de qué se trata y estoy de acuerdo.

Firma: ............................... Aclaración: ...............................